La depressione: un tentativo di trovare spiragli di luce nel male oscuro (Parte I)

Una premessa, qualche definizione e tre equivoci sulle sindromi depressive

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la depressione è la prima causa di disfunzionalità nei soggetti tra i 14 e i 44 anni di età. Sembra colpisca nel mondo circa 350 milioni di persone, deteriorandone (tra le altre cose) la capacità di lavoro e di relazione. Nella sua forma più grave può portare al suicidio e sarebbe responsabile di quasi un milione morti ogni anno.

Quello della depressione è un tema che negli ultimi anni è diventato assai popolare, ma sul quale esistono molta confusione e diversi equivoci; l’esperienza mi suggerisce che anche se non esistono affatto ipersoluzioni, un buon punto di partenza dovrebbe sempre essere la corretta definizione del problema o, se appropriato, un globale inquadramento diagnostico con l’aiuto di uno specialista. Vorrei dunque cominciare questa serie di brevi scritti descrivendo alcuni dei suddetti elementi confusivi.

Il primo equivoco consiste nel confondere la condizione clinica chiamata depressione con la tristezza normale o con la demoralizzazione. Secondo me sono ancora validissime le parole di Arieti, che nel 1978 diceva della tristezza e della demoralizzazione: “sono il comune dolore che coglie l’essere umano quando un avvenimento avverso colpisce la sua esistenza precaria, o quando la discrepanza tra la vita com’è e come potrebbe essere diventata il centro della sua fervida riflessione”, mentre “è meno comune, ma abbastanza frequente da costituire uno dei principali problemi psichiatrici, il dolore che non si attenua col passare del tempo, che sembra esagerato in rapporto al presunto evento precipitante, o inappropriato, o non collegato ad alcuna causa evidente”. Questa è la depressione, che a sua volta può essere graduata su un continuum di severità (di nuovo, compito che spetterebbe ad un professionista della salute mentale) e fa  parte dei disturbi dell’umore, insieme ad altre patologie come la mania e il disturbo bipolare. Essa può assumere la forma di un singolo episodio transitorio (si parlerà quindi di episodio depressivo) oppure di un vero e proprio disturbo (si parlerà quindi di disturbo depressivo). Quando i sintomi sono tali da compromettere l’adattamento sociale si parlerà di disturbo depressivo maggiore, in modo da distinguerlo da depressioni minori che non hanno gravi conseguenze e spesso sono normali reazioni ad eventi della vita.

Secondo la versione più recente del DSM (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) l’episodio depressivo maggiore è caratterizzato da sintomi che durano almeno due settimane causando una compromissione significativa del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Fra i principali sintomi vengono elencati i seguenti:
– Umore depresso (es. tristezza, melanconia accentuate) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.
– Marcata diminuzione o perdita di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (anedonia o apatia).
– Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno.
– Affaticabilità, perdita o mancanza di energia o slancio vitale quasi ogni giorno (astenia).
– Disturbi d’ansia (es. attacchi di panico).
– Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
– Significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
– Diminuzione o perdita di motivazioni personali, capacità di pensare, concentrarsi, risolvere problemi, prendere iniziative, decisioni, agire (inerzia, svogliatezza o abulia) e pianificare il proprio futuro quasi ogni giorno.
– Tendenza all’isolamento, alla solitudine e alla sedentarietà con diminuzione dei rapporti sociali e affettivi.
– Tendenza alla sfiducia e al pessimismo o negativismo marcato sulla realtà e i problemi di vita.
– Sentimenti di impotenza, autosvalutazione (es. diminuzione di autostima) fino a senso di sconforto o disperazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa, risentimento e rimurginazioni eccessive quasi ogni giorno (fino a casi limite di angoscia e deliri con distacco dalla realtà).
– Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicida senza elaborazione di piani specifici, l’elaborazione di un piano specifico per commetterlo oppure un tentativo di metterlo in atto.

I sintomi non son necessariamente tutti presenti, ma per parlare di episodio depressivo maggiore è importante sottolineare che è necessaria la presenza contemporanea di almeno cinque dei sintomi sopra elencati.

Mario Maj recentemente ha scritto: “come mai la distinzione tra depressione e demoralizzazione non viene chiarita quando si parla alla gente? A volte per ignoranza. Altre volte per malafede, perché indubbiamente quanto più si rinforza il messaggio che la depressione è una condizione a cui tutti prima o poi andiamo incontro, tanto più ampia è l’audience di cui si richiama l’interesse. Le conseguenze di questa confusione tra depressione e demoralizzazione possono essere molto serie. Accade abbastanza frequentemente, ad esempio, che personaggi pubblici raccontino la loro storia alla televisione o su una rivista dichiarando di essere stati colpiti dalla depressione e di esserne usciti grazie alla propria forza di volontà o al calore dei familiari o degli amici, e invitando le persone depresse a diffidare dei farmaci e di qualsiasi altro intervento specialistico”.

Nella quasi totalità dei casi si tratta di persone che non hanno sofferto di una vera depressione, ma hanno soltanto attraversato un periodo di demoralizzazione, e il loro messaggio può essere dannoso per le persone veramente depresse e per i loro familiari, che possono essere indotti a non iniziare o a interrompere una terapia che sarebbe stata efficace.

Il secondo equivoco fondamentale nasce dal fatto che la depressione viene spesso considerata una condizione unitaria e omogenea, che si manifesta sempre allo stesso modo, che ha sempre la stessa origine e che si cura sempre allo stesso modo, mentre in realtà non esiste la depressione, ma esistono le depressioni, cioè una gamma di condizioni depressive che si manifestano in maniera differente, nella cui genesi i fattori biologici, psicologici e sociali intervengono in misura differente, e che si curano in modo differente.

Il terzo equivoco, che abbiamo forse tacitamente mutuato dalla belligerante cultura anglosassone è che la depressione sia “un male che si deve combattere”: attingendo all’arsenale farmacologico, con le tecniche di psicoterapia più alla moda (inclusa quella cognitivo-comportamentale) o con una combinazione di varie strategie. Di nuovo, non voglio agitare la bacchetta magica o ipersemplificare, ma se c’è una cosa che una persona realmente depressa dovrebbe fare, in un certo senso, è proprio il contrario: smettere di combattere, almeno per un po’. La depressione – diceva Jung -è una signora in nero, quando appare non bisogna scacciarla ma invitarla alla nostra tavola per ascoltarla.

Massimo Lanzaro

http://www.ilquorum.it/la-depressione-un-tentativo-di-trovare-spiragli-di-luce-nel-male-oscuro-parte/

 

Giobbe, Gale e Jung

Le “cinque fasi dell’elaborazione del lutto” proposto da E. Kübler-Ross nel 1970, rappresenta uno strumento che permette di capire le dinamiche mentali più frequenti della persona a cui è stata diagnosticata una malattia terminale, ma gli psicoterapeuti hanno constatato che esso è valido anche ogni volta che ci sia da elaborare una perdita solo affettiva, ideologica o simbolica. Da sottolineare che si tratta di un modello a fasi, e non a stadi, per cui le fasi possono anche alternarsi, presentarsi più volte nel corso del tempo, con diversa intensità, e senza un preciso ordine, dato che le emozioni non seguono regole particolari, ma anzi come si manifestano, così svaniscono, magari miste e sovrapposte.

1. Fase della negazione o del rifiuto: “Non è possibile”, “Non ci posso credere”; la fase è caratterizzata dal fatto che la persona, usando come meccanismo di difesa il rigetto dell’esame di realtà, ritiene impossibile di avere proprio quella malattia o di avere subito quella perdita.

2. Fase della rabbia: dopo la negazione iniziano a manifestarsi emozioni forti quali rabbia e paura, che esplodono in tutte le direzioni. Una tipica domanda è “perché proprio a me?

3. Fase della contrattazione o del patteggiamento: in questa fase la persona inizia a verificare cosa è in grado di fare, ed in quale progetti può investire la speranza, iniziando una specie di negoziato, che a seconda dei valori personali, può essere instaurato sia con le persone che costituiscono la sfera relazione del paziente, sia con le figure religiose.

4. Fase della depressione: rappresenta un momento nel quale il paziente inizia a prendereconsapevolezza delle perdite che sta subendo o che sta per subire. La depressione reattiva è conseguente alla presa di coscienza di quanti aspetti della propria identità, della propria immagine corporea, del proprio poteredecisionale e delle proprie relazioni sociali, sono andati persi.

5. Fase dell’accettazione: quando il paziente ha avuto modo di elaborare quanto sta succedendo intorno a lui, arriva ad un’accettazione della propria condizione ed a una consapevolezza di quanto sta per accadere; durante questa fase possono sempre e comunque essere presenti livelli di rabbia e depressione, che peròsono di intensità moderata. In questa fase il paziente tende ad essere silenzioso ed a raccogliersi, inoltre sono frequenti momenti di profonda comunicazione con i familiari e con le persone che gli sono accanto.

C’è un vecchio film di Alan Parker “The Life of David Gale” (2002), in cui la narrazione ci mostra una persona che “perde tutto” (la famiglia, la carriera, la rispettabilità, la stima di se stesso) e infine forse definitivamente la possibilità di “investire di nuovo energie nelle cose della vita”. E che reagisce alle perdite in maniera paradigmatica e, a ben vedere, proprio secondo le fasi descritte dal modello citato, almeno fino ad un certo punto.

Ho rivisto questo film dopo tanti anni e ho potuto cogliere un particolare che mi ha fatto tiepidamente sorridere davanti lo schermo: il primo discorso affrontato da Gale nella sua lezione trae spunto dall’insegnamento di Lacan. Ma nell’insieme non ho potuto non pensare soprattutto a Jung ed alla sua personale “Risposta a Giobbe”.

Gale è uno stimato ed irreprensibile insegnante di filosofia che assieme alla collega Constance Harraway si batte per l’abolizione della pena di morte, ma viene condannatoalla pena capitale dopo essere stato incriminato per lo stupro e l’omicidiodella collega. Non rivelerò elementi spoiler, ma mi è tornata la sensazione che a sua volta questo personaggio trovi un modo originale, drammatico ed atrocemente elegante di dare una sua personale “Risposta a Jung”…

Dr Massimo Lanzaro

Psichiatria, con il Dsm-5 tutto ciò che piace diventerebbe disturbo mentale

La nuova versione del Manuale diagnostico dei disturbi mentali divide. Il Velino incontra Massimo Lanzaro, medico, psichiatra e psicoterapeuta

Qualcosa sta cambiando negli studi della mente. A maggio negli Stati Uniti (edito da Penguin) – l’anno prossimo in Italia -, sarà pubblicata la quinta edizione del Dsm, conosciuto come il Manuale diagnostico dei disturbi mentali, varato dall’Apa, l’Associazione americana di Psichiatri. A distanza di dieci anni dall’ultima versione – la prima risale al 1952 –, il frutto della task-force che ha interessato 1500 scienziati di 39 Paesi, anticipato da alcuni focus online, ha scosso il mondo medico. L’accusa più grande è che si “medicalizza la normalità”. Il Velino ha incontrato Massimo Lanzaro, napoletano classe 1971, medico, psichiatra e psicoterapeuta. E’ stato primario (al Royal Free Hospital di Londra) e direttore sanitario in Italia e in Inghilterra. E’ autore di numerose pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali ed internazionali. E’ membro dell’International Association for Jungian Studies. Attualmente scrive sulle riviste “B-liminal” e “N9ve”, sulla CG Jung Page e collabora con il Centro Raymond Gledhil di Roma e con l’Università del Cile.

 

Il Dsm è davvero la bibbia della diagnosi per psicologi e psichiatri?

“I criteri diagnostici del Dsm, costruiti su base statistica, sono essenziali per la sperimentazione farmacologica e perché un sistema classificatorio descrittivo dovrebbe essere compatibile con teorie diverse e quindi consentire di conciliare diverse scuole di pensiero: psichiatri più orientati sul versante neurobiologico, psichiatri e psicologi ad indirizzo psicoanalitico, quelli di matrice cognitivo-comportamentale etc. In altre parole, la sfida delle ultime edizioni del Dsm (due, anzi quattro se si considerano le revisioni: Dsm-III del 1980, Dsm-III-R del 1987, Dsm-IV del 1994, e Dsm-IV-Tr del 2000) è stata quella di tentare di far andare d’accordo tutte le scuole e i paesi del mondo, permettendo quindi la comunicazione tra operatori diversi, basandosi solo sull’aspetto esteriore dei sintomi, senza ipotesi teoriche sottostanti. Tuttavia questi criteri dovrebbero essere usati con cautela in clinica e nella pratica quotidiana, non certo come ‘una bibbia’. Quando lo psichiatra incontra una persona dovrebbero essere considerati solo come un orientamento, un’indicazione di possibilità, magari un punto di partenza”.

 

Quanto è vera l’accusa mossa al Dsm-5 di spingere i medici ad un’eccessiva prescrizione di farmaci?

“Il Dsm-5 effettivamente potrebbe produrre secondo alcuni un incremento di nuove diagnosi con un aumento della medicalizzazione della normalità, il che, se accadesse, sarebbe fonte di ingenti proventi per l’industria farmaceutica. Questa tendenza è stata in verità documentata nel 2011 in un importante saggio della prof.ssa Marcia Angell, che insegna ad Harvard e non si può dire sia l’ultima venuta, perché tra le altre cose ha diretto quella che viene considerata una delle più importanti riviste mediche del mondo: il New England Journal of Medicine. Il saggio è intitolato ‘L’epidemia di malattie mentali e le illusioni della psichiatria’…”

Quali sono i comportamenti considerati prima normali ed ora catalogati dal Dsm-5 come disturbi su cui intervenire?

“Elenco alcuni di quelli che ha segnalato Allen Frances (uno dei capi delle task force dei due precedenti Dsm). Il disturbo di disregolazione dirompente dell’umore: in un certo senso gli scatti di rabbia potrebbero diventare un disturbo mentale. Il normale lutto diventerà Depressione maggiore (l’elaborazione normale di un lutto non va curata con i farmaci ma l’uso di una diagnosi potrebbe indurre i medici a fare il contrario). Le normali dimenticanze e debolezze cognitive senili saranno diagnosticate come Disturbo neurocognitivo minore, creando potenziali falsi allarmi in persone che non svilupperanno mai una demenza vera e propria. A causa dell’abbassamento della soglia dei criteri del Binge Eating Disrder (Disturbo da alimentazione incontrollata), abbuffarsi di cibo dodici volte in tre mesi (magari segno di cospicua golosità) potrebbe condurre ad una diagnosi”.

 

E’ solo la spinta ad un abuso di farmaci ad aver scosso la comunità medica mondiale, o il Dsm-5 presenta altre novità discutibili?

“La diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) dell’adulto subirà un’ulteriore ascesa, con aumento potenziale dell’abuso di stimolanti nel mercato parallelo delle droghe da strada. Contrariamente a quanto si era pensato per il fatto che veniva introdotto il concetto di ‘spettro’, i diversi criteri diagnostici dell’autismo, per il modo con cui sono stati specificati, abbasseranno i tassi di questo disturbo nella popolazione (del 10% secondo la task force del Dsm-5, o del 50% secondo altre fonti). Un rischio è, ad esempio, che vengano tolti a molti bambini gli insegnanti di supporto che sono fondamentali nelle fasce deboli. L’introduzione del concetto di ‘dipendenze comportamentali’ potrà subdolamente favorire una cultura secondo la quale tutto quello che semplicemente ci piace diventa un disturbo mentale; occorrerà forse stare in guardia dall’uso sconsiderato di diagnosi quali dipendenza da Internet o dal sesso, nonché dai costosi programmi di trattamento che potrebbero essere proposti per questi ‘nuovi pazienti’. Il confine tra il Disturbo d’ansia generalizzato e la normale ansia quotidiana, che è già poco delineato, lo sarà ancor meno, col risultato che vi saranno molte più persone alle quali verrebbero prescritti farmaci ansiolitici che, come è noto, creano dipendenza e assuefazione”.

Qual è il peso del mondo anglosassone sugli studi italiani di psichiatria?

“In realtà la comunità anglosassone subisce una discreta influenza dalla cultura americana, che si riverbera in un certo qual modo sulla comunità scientifica italiana. Fino a quando in psichiatria e psicopatologia dominava la cultura tedesca, le classificazioni dei disturbi psichici erano le più precise e ordinate possibili, saldamente fondate sui pilastri epistemologici della medicina. Il tentativo era quello cioè di raggiungere prima o poi una classificazione che rispecchiasse allo stesso tempo i fondamenti della medicina e l’ordine della natura, così come botanici, entomologi, biologi erano riusciti a fare con le specie viventi. Dopo la seconda guerra mondiale però, quando il testimone passò, in psichiatria, alla pragmatica cultura nordamericana, le cose cambiarono. Da allora ad oggi i modelli e le classificazioni adottate dall’Apa si sono rapidamente diffusi nel mondo intero, diventando la nosografia di riferimento”.

Qual è lo status quo delle strutture italiane in merito ai disturbi mentali?

“Forse un epifenomeno rivelatore dello status quo, estremamente attuale, è la situazione delle persone con disturbi mentali ricoverate negli OPG. Il termine per il completamento del processo di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari era infatti fissato al primo febbraio 2013. Così prescrive la legge 9 del 2012 (comma 1 articolo 3 ter). Ma è evidente che tale termine non è stato rispettato, come aveva auspicato la Commissione d’inchiesta presieduta dal senatore Marino. Lo stesso Presidente Napolitano ha definito la situazione ‘un orrore medioevale’. Le risorse destinate ai Dipartimenti di Salute Mentale, che devono presentare e attuare i progetti individuali finalizzati alle dimissioni degli internati o per progetti di alternativa alla misura di sicurezza detentiva e molti dei Dipartimenti stessi sono in ritardo inaccettabile. La sensazione generale è che a pochi contesti di eccellenza si affianchino molte realtà insufficienti e inefficaci”.

da Il Velino http://www.ilvelino.it/it/article/psichiatria-con-il-dsm-5-tutto-cio-che-piace-diventerebbe-disturbo-mentale/1be8e021-5caf-41f9-9433-81f981c033fd

… confondendo fattori di rischio con cause prime

 Quando sorge una patologia o un infezione siamo portati automaticamente ad accusare il microbo, ma se invece andassimo a cercare ciò che ha reso fragile la persona cosa succederebbe? Forse potremmo comprendere perché a causa di uno stesso microbo, certe persone sono affette da gravi malattie infettive mentre altre restano dei “portatori sani”.
Una malattia può essere legata a delle esperienze negative, a dei cattivi ricordi. Un cattivo ricordo che influisce negativamente sull’immunità favorendo così le infezioni, i tumori, ecc.! In medicina, siamo accecati da prodezze tecnologiche sempre più stupefacenti, ma la nostra comprensione e la nostra gestione delle malattie (emicranie, Alzheimer, melanoma…) restano a un punto morto. Non ci diamo abbastanza tempo di riflettere e continuiamo a ragionare secondo dogmi e postulati antichi, confondendo fattori di rischio con cause prime.

Giorgio Mambretti

Depressione

Il senso di una depressione sta nel superamento di antichi progetti di vita che ci sono di ostacolo. Possiamo cadere nella depressione quando l’impulso verso la trasformazione si rende evidente e, al tempo stesso, gli antichi fardelli ci paralizzano. La depressione mira ad una nuova creazione. Non è forse vero che proprio le persone creative soffrono di fasi depressive quando l’energia vitale ristagna ed esse si sentono spente, tormentate, piene d’inquietudine e sensi di colpa.

Peter Schellenbaum

i sintomi nella malattia ed il loro contenuto simbolico

Da Marina, citando Albert Kreinheder

“…ogni malattia è un attacco alle nostre rigidità consolidate….una forza di invasione che cerca di infrangere la nostra corazza per renderci più completi. Con i simtomi che ci colpiscono entra anche un contenuto simbolico e allora l’anima deve espandersi in modo tale da poter includere le immagini e i simboli che ci invadono….come se stessimo crescendo al di fuori dei nostri precedenti confini.” (A. Kreinheder)

(in questo momento sto soffendo di depressione come mai prima d’ora…cerco di “sentire”, ma è durissima) Marina

“Gli incontri con figure interiori, attraverso dialoghi scritti o in qualunque altra forma, sono avvenimenti reali con conseguenze molto profonde…Se riusciamo ad instaurare simili dialoghi, preferibilmente attraverso lo scrivere, con profonda devozione e concentrazione, il dono no tarderà a manifestarsi: incontreremo poteri capaci di compiere miracoli e inevitabilmente non aremo più gli stessi di prima, ma persone che hanno avuto un contatto con il potere divino e vivono per ricordarlo.” (A. Kreinheder)

Alessandro Botticelli, Nastagio degli Onesti, terzo episodio 1483 (Il banchetto di nozze)

Guardando questo dipinto si è subito atterriti da una scena terribile. In mezzo ad una tavola con commensali gioiosi, fa irruzione un cavaliere che insegue una fanciulla dilanianta da cani feroci. Immoto è l’orrore dei presenti.
Tutto è come congelato da una visione spaventosa. Il quadro fu commissionato da Lorenzo Il Magnifico per il matrimonio di Giamnozzo Pucci e Lucrezia Bini. Come si addice una rappresentazione tanto spaventosa ad uno sposalizio?

Ce lo spiega Christian Gaillard in Donne in mutazione: tutta la “messa in scena” è inspirata ad un racconto inserito nel Decamerone di Boccaccio. E’ quanto racconta Filomena ed ha per protagonista Nastagio degli Onesti, innamorato di una
nobildonna di Ravenna che, però, non ricambia il suo affetto. Nastagio si strugge e sta per cadere in depressione.
E’ senza speranza finché un giorno, convenuto con amici ad una tavolata, con la donna riottosa presente, improvvisamente irrompe un cavaliere adirato. L’uomo, con la spada sguainata, è Guido degli Anastagi mentre la ragazza, denudata e dilaniata dalle bestie, è “colpevole” per averlo “respinto”. Da qui la maledizione: per sempre sarà condannato ad inseguire chi lo rifiutò mentre lei sarà costretta, per l’eternità, a fuggire da una morte atroce che non le darà scampo.
Il quadro, quindi, ammonisce sulla necessità della corporeità e fisicità dell’amore che non può essere solamente spirituale ma deve anche essere concreto ed incarnarsi. Ecco perché è adatto ad un matrimonio. L’amore totale è corpo e anima.

La tavola fa parte di una serie di quattro pannelli, commissionati da Lorenzo
il Magnifico nel 1483 per farne dono a Giamnozzo Pucci in occasione del suo
matrimonio con Lucrezia Bini. Già conservati a palazzo Pucci palazzo, nella
seconda metà dell’Ottocento vennero dispersi: tre oggi si trovano al Prado (dal
1941) ed uno solo, l’ultimo, è ritornato nella sua collocazione originaria dopo
essere stato, tra l’altro, nella Collezione Watney di Charbury presso Londra.